2018年7月3日火曜日

診察室から見た社会

カンヌ国際映画祭パルムドールを獲得したとして有名になった映画、是枝裕和監督「万引き家族」を見てきました。日常あまり映画を見る機会はないのですが、米寿になった母親の頭と身体のリハビリを兼ねることができる、格好の素材でもあったからです。日本の作品で映画祭の賞を獲得したものとしては異例の題名であり、何かの皮肉であろうと推察できました。

その内容は様々な場所で述べられていますので、特に注釈を加えるつもりはありません。多くの人を考えさせる内容ですが、様々な角度から見ることができる点と、人間性あふれる描写など、その芸術性が高く評価されたのでしょう。一部の人にとっては、本来見たくないものであり、世界に日本の恥を晒すものだと論評する人もあるようですが、ベースになった話は残念ながら今、まさに日本のいたる所にある現実です。

当院には、いわゆる精神障害(精神病や神経症)ではない患者さんも多く来院します。昔からあっても病気とは言われなかった事象に、新しいレッテルを付ける場合(必ずしもすべてが無益ではないが、一時的なものも少なくない)もありますが、背後に現代の社会や家族の問題を考えさせられることが少なくありません。その意味で、この作品は私にとって、毎日遭遇する患者さんの話とあまり変わりないものでした。

症状を改善するために投薬や助言するだけでなく、その原因に遡って解決を試みるには、患者さんの生活背景を知る必要があります。このために精神保健福祉士による相談支援業務を導入しましたが、十分な成果を上げています。医師の気づかない日常生活上の具体的な助言や指導が何より有効であることも多いのです。しかし、一方でケースワーカーが巧みに探り出す、医師に見せない患者さんの素顔を知るにつけ、医療行為が浅薄であるように感じられることが多くなりました。
 
精神障害、特に昔から知られている精神病や神経症などに医療として治療法はありますが、患者さんにとってそれだけでは不十分です。個々の患者さんが、病気を持ちながら生きていく方法を具体的に教えてくれないからです。様々な精神的ハンディキャップを持つ人々にとっても、具体的な生き方を模索する中で、同様の生きづらさ、生きにくさを感じているのではないでしょうか。むしろ病気や障害自体よりも、社会への溶け込み方、受け入れられ方に本質的な解決があるように思われるのです。

2017年10月11日水曜日

SSRIは危険な薬?

長くブログを書かずに放置してきましたが、怠け心を刺激する事例が相次ぎましたので、また少し書いてみることとしました。
 
最近、インターネットで薬の危険性を煽るような記事が多いためか、患者さんの向精神薬による警戒心の強さを感じます。具体的には、初診時からあまり薬を使いたくないとか、依存性のない薬にして欲しいとかの要望が強いのです。医師に対する信頼が低下している表れとも感じられますが、当院としての考え方を表明することは必要と思いました。
 
現在、心療内科・精神科において不安・抑うつ症状に対して第一選択としてSSRI(選択的セロトニン再取り込み抑制剤)と呼ばれる薬物が最も多く使われています。具体的には、パロキセチン(パキシル)、エスシタロプラム(レクサプロ)、セルトラリン(ジェイゾロフト)、フルボキサミン(デプロメール、ルボックス)と呼ばれる薬剤です。
 
SSRIは、うつ病・うつ状態に対して、それまでの三環系、四環系抗うつ薬と呼ばれるような古い世代の治療薬に代わって主流となりました。副作用が圧倒的に少ないことと、効果発現が早いことなどが主な理由とされてきました。SSRIは、うつ病・うつ状態に対してだけでなく、今日ではパニック障害に代表される強い不安、特に将来に対する不安である、予期不安に対して効果が強いこともよく知られ、社会不安障害、外傷後ストレス障害、さらに強迫性障害にまで適応は広がっています。
 
現在の精神科外来において見られるうつ病は、数十年前に多く見られた、患者さん自身に原因があると推定される、いわゆる内因性うつ病は相対的にかなり少数となり、環境要因が明らかであるうつ状態(広い意味での適応障害)が圧倒的に多くなりました。これは持続的な不安状況を背景とし、従来の抗うつ薬よりもSSRI向きの状況で、結果的にSSRIがうつ病・うつ状態治療の主流となり得たとも考えられます。
 
日本にSSRIが導入されたのは、例によって他の先進国よりかなり遅れたため、マスコミはなぜこの魔法の薬が導入されないのかと盛んに煽り立てた時期もあったほどでした。しかし、SSRIが広く使えるようになると、副作用を考えて慎重に投与しなければならない、専門家向きの三環系抗うつ薬と比べ、専門外の内科医でも気軽に使用できるSSRIは、必要以上に使用されるようになりました。
 
三環系抗うつ薬よりは安全と言っても、SSRIも薬ですから副作用があります。薬を突然中止した時の離脱症状で、浮動性めまいや頭痛、嘔吐などが見られることは広く知られた事実ですが、ネット上では容易に中止できない恐い薬であり、依存性があるなどと書かれたりします。適応外の患者さんに処方すれば脱抑制を起こしたり、刺激してしまうことも十分あり、誤った診断や不適切な処方が問題であることが多くあります。
 
以前書いたことのある、ベンゾジアゼピン系薬剤と比べれば、SSRIは効果が減弱して使用量が増える耐性(依存性)出現の心配はなく、慎重に減量する限り離脱症状をきたすことなく、中止も難しくありません。ただ、パニック障害などでは、減量中、あるいは中断後に不安発作が再燃することがありますが、これを依存症とか、離脱症状とは言いません。しばらく症状がなければ、段階的に減量・中止するのは他の薬剤と何ら基本的に違いはなく、当院では十分な説明の上で治療中断に応じています。少なくとも飲み続けなければならない薬剤ではありません。
 

2012年9月4日火曜日

ベンゾジアゼピン系薬剤は安全?

先日、80代の女性が新聞の切り抜きを持って受診されました。内科で2種類の睡眠導入剤を使っているが、安全なベンゾジアゼピン系薬剤でしょうかと訪ねるのです。その短い新聞の切り抜きは薬剤師が書いたもので、ベンゾジアゼピン系薬剤は安全なので、安心して使うことが出来るというような内容が書かれていました。記事をそのまま鵜呑みにしていた事に困惑しましたが、やや耳の遠い御老人に大きな声で何度も説明を繰り返し、別の薬に変更しました。
 
バルビツール酸系薬剤が睡眠導入剤の主流であった眠剤市場に、ベンゾジアゼピン系薬剤が登場した数十年前ならいざ知らず、今でもこんな事を書けるのかと驚きます。確かに自殺にも使われ、致死率が高いバルビツール中毒と比べれば、ベンゾジアゼピン系薬剤はバケツ一杯飲んでも死ぬことは無く、安全ですが、そもそも現在は比較となる危険な睡眠導入剤が存在しない時代です。
 
日本は世界的に見ればベンゾジアゼピン乱用大国であることは広く知られた事実です。私はこの国で覚醒剤や麻薬、脱法ドラッグなどによる中毒性薬剤嗜癖の問題があると言われながら、それほど蔓延したように見えないのは、合法的ベンゾジアゼピン乱用があるためではないかと疑っています。
 
この系統の薬剤は催眠・鎮静・抗不安・抗けいれん・筋弛緩・健忘作用を持っており、その特長を生かして臨床に用いられてきました。多くの会社から様々な商品名で出されており、一見、全く違う薬のように思われますが、活性中間代謝産物の多い長時間作用型か、体内の脂肪組織などに再分配されて血液中から消失しやすい短時間作用型化に分けられているに過ぎません。あるものは睡眠導入剤として、またあるものは抗不安薬として適応症が決められていますが、根本的には同種薬剤なので、組み合わせればそれぞれの作用が増強されることになります。
 
この薬で最もやっかいなのが耐性(慣れ)の問題です。ほぼ全ての人に対して催眠・鎮静・抗不安作用を示しますが、常用すると慣れてしまい、効かなくなってきます。以前は1錠で眠れたのに、2錠ないと眠れない、あるいは1錠で不安が収まったのに今では2錠必要だとなるわけです。増量すれば効果は増しますが、減量するのは他の薬よりも困難で技術を要します。多量になると酩酊感や多幸感を伴い、アルコールと併用するとこれが増強するなど、薬剤依存になる温床が潜んでいます。
 
長時間作用型を使うてんかんの患者さんに対しても同様で、初期に発作が抑制されてもこれが持続せず、結局は継続使用できない場合も少なくないため、効果が一過性であれば多量になる前に見切りをつける必要があります。
 
高齢者に使う際は筋弛緩・健忘作用に注意が必要です。夜間にトイレに行く際、足腰に力が入らず、脱力して転んでしまい、腰の骨(大腿骨頭)を折る事故につながる可能性が高くなります。お年寄りが寝たきりとなる大きな原因です。また、昨日のことを思い出せない、呆けたのではないかなどと指摘されることが多くなります。抑制を欠いた言動が増える場合もあります。
 
米国ではベンゾジアゼピン系薬剤は限定使用で一過性に使う以外は持続的使用に適さないとされ、継続的使用はてんかんなど一部の用途で例外的とされます。依存性のある薬剤は治療薬と見なさないという立場です。社会的に乱用された既往があるため、海外旅行では日本からの持ち込み禁止となっている薬剤があるという事実は意外に知られていないようです。
 
海外から再三指摘されたこともあってか、厚生労働省もベンゾジアゼピン系薬剤の使用抑制にようやく重い腰を上げたらしく、最近、抗不安薬、睡眠導入剤などとしては2種類以上を使用しないなどの抑制策が採られるようになりました。ただ、この種の薬剤は内科などの診療科で投与されていることも多く、複数の診療科にかかっている患者さんでは注意が必要です。医療情報のIT化に伴ってこうした規制は必然的に強まるでしょう。
 

2012年2月25日土曜日

4月1日より病院名を変更します

当院が医療法人社団灯信会に移行するのに伴い、4月1日より病院名を「さざ波てんかん神経クリニック」に変更します。

診療内容は精神科・心療内科であり、今までと変わりません。いわゆるメンタルクリニックとして様々な心の病に苦しむ方に対して診療を続けます。

さざ波は、感情や精神症状など、こころの波を抑えて穏やかにするという意味と、私の専門である脳波検査の異常波を抑えるという両方の意味を持たせました。

てんかんは、現在の70代以上の方々であればかつて良く知られた疾患でしたが、その後の薬の普及により、社会的に目立たない存在になりました。患者さんはてんかん発作がなければ健常人と変わらない生活を送っていますので、社会的な偏見にさらされなくなったことは良いことです。しかし、新たにこの病気になって専門的治療を求める方には困る事態が生じています。近年では、車の運転に伴うてんかん発作の問題や、高齢者のてんかん発作の問題が社会的に取りざたされています。小児期から老年期に至る様々な問題を抱える疾患で、小児科、精神科、神経内科、脳神経外科が担当しますが、てんかん科は厚生労働省の認める標榜診療科にないことから、専門診療分野のてんかんを病院名に加えました。

当院は精神科の立場でてんかん発作の治療と、これに伴う心理社会的ならびに精神医学的な治療を行います。

2012年2月1日水曜日

入浴中のてんかん発作による事故

先日、悲しい知らせをお聞きしました。ご家族から、患者さんが入浴中にてんかん発作で亡くなられたとのことでした。

昨年は、運転中のてんかん発作がかなり問題となり、多くの患者さんが心配されました。運転しなくても免許のあることが身分証明書でもあるかのように扱われる現在、この問題は決して小さくありません。人を傷つけるかもしれないと周囲から見られて運転するのは辛いことです。ただ、発作による運転事故を予防するには明確な基準があり、これを守ってさえいれば人を傷つける危険はほとんどなく、まして患者さん本人が運転事故で亡くなることはありません。

また、多くの患者さんや医療者が懸念する、発作が止まらなくなる重積発作や、発作による直接的な事故も、十分な治療下であればほとんど経験しません。

しかし、気をつけているようでも溺死、特に自宅で入浴中の事故は跡を絶ちません。同じ水辺の事故でも川や海の事故は聞いたことがありますが、プールでは溺れそうになって途中で助けられたことがあっても、溺死の経験はありません。

自宅での入浴は毎日のように機会が多い上、問題なく過ごすことも多くて油断するのでしょう。特に、私の患者さんで亡くなられた人のほとんどは、発作がむしろ改善してきた人たちでした。日単位、週単位で起きていた発作が少なくなり、一緒に「良かったね」と言っていた矢先であることが多いのです。

毎週何度も起きていた意識消失発作がなくなり、それまで年老いた母親と共に入浴していた娘さんは、もう大丈夫だと油断して一人で入浴中に事故に遭いました。また、発作の前兆があるから危険を避けられると油断していた男性も、一人で入浴中に事故で帰らなくなりました。

こんなことを書かざるを得ないのは、事故で亡くなられた患者さんは、私がそれまでに何度も入浴の危険性を話してきた人たちでもあったからです。すべてのてんかん患者さんに、かなりの時間を割いて入浴の危険性を説明してきましたが、それでもこうしたことが繰り返されます。

寒い季節になると、シャワーだけで過ごせと話すのは酷に聞こえるかもしれませんが、一人で入浴することがどれほど危険か考えてほしいのです。何年も発作がないある女性の患者さんは、子供が成人するまでは死ねないからと言って、冬でもシャワーだけで過ごしています。

ご夫婦であれば恥ずかしがらずに一緒に入浴するように、乳幼児でなければ子供と一緒に入浴するように指導してきました。誰か、発作を自動で感知して即座に水が抜ける浴槽を作ってくれないものかと考えたりもします。

患者さんとの何年にもわたる共同作業で、服薬治療を組み立ててきた末、こうした結果に至ってしまうと、どうしようもない無力感に襲われます。発作を抑制しようとしたこと自体が良かったんだろうかとまで思えてしまうのです。

2011年7月18日月曜日

ラミクタールについて②


さすがに1割の患者さんに薬疹が出る治験薬では、今の日本で認可にならない状況でした。厚生労働省の治験方法がコロコロと変わる時期で、他のてんかん治験薬も認可にかなりの時間を要していました。しかし、欧州と米国ではすぐにラモトリギンが販売開始となり、国際抗てんかん連盟(ILAE)学会誌の裏面に大きな広告となって毎号掲載されるため、われわれ専門医は長い間、複雑な思いでこれを見続けることとなります。

その後、10年近くが経過したある日、製薬会社の学術担当であった従兄弟から電話がかかってきました。一部のてんかんで第一選択になりつつあり、世界的に大きな市場を確立しつつあるラモトリギンが、なぜ日本で売られていないのかと言うのです。日本で認可されていない多くのてんかん薬が既に中国、東南アジアで販売されていることを、静岡てんかんセンターに技術研修に来ている中国、東南アジアからの研修医に聞いているような状況でしたので、日本でもラモトリギン販売が近い事が予測できました。

欧州ではラモトリギン販売直後、やはり多くのアレルギー反応が起きていたらしく、少ない投与量から使う方法が推奨されるようになりました。高、中、低3種類の初期投与量からの段階的投与が試みられ、最も低容量からの段階的増量が、統計学的に副作用の出現が最も少ないという結果に達したためです。この最も少ない投与方法が現在の標準的使用方法となりました。しかし、3種類の比較データで最も初期投与量が少ないものが最も安全だったというだけで、この投与方法よりもっと初期投与量が少なければもっと副作用が少ないのではないかという疑問が残ります。

日本で販売されて2年半が経過した現在、てんかんセンターでも既に数百例に使用され、現在の投与方法をきちんと守れば、かつて心配したほどアレルギー反応が出現しないことが分かってきました。しかし、それでは副作用は全くなかったかと言うと、残念ながら途中で使えなくなる人がいるのです。

2011年7月7日木曜日

ラミクタールについて①

てんかんの薬として日本で数年前から使われているラモトリギン(ラミクタール)には、特別な思いがあります。今月から、双極性障害(躁うつ病)の薬としても認可されたことから、より一般的に使われることになるでしょうが、一抹の懸念があります。

この薬が治験薬として登場したのは、今から20年近く前のことです。私が大学から研修医として静岡東病院(現在の静岡てんかん・神経医療センター)に派遣されていた時でした。当時、初めて患者さんに投与する薬の量(初期投与量)は、現在の使用量よりはるかに多かったことが災いしたのでしょうが、約1割の患者さんで薬疹(アレルギー反応)が出現しました。当直医をしていた時に、治験でこの薬を使っていた患者さんに、皮膚に明らかな赤い斑点が出たため、効果があるので中止しないでくれと懇願する患者さんの訴えにもかかわらず、中止を命じたことを今でも覚えています。

一方で、私が担当した患者さんの中に、この薬で人生が好転した人もいます。1年近い入院生活中に当時使える全ての抗てんかん薬を試し、意識が消失する、あるいは全身痙攣に至る週単位の発作が抑制できなかった患者さんで、当時主治医の私も頭を抱えた20歳近い男性でした。当時の発作ビデオで、左右に異なるてんかん原性焦点があることが示唆される、難治症例です。だめでもともとと考えて使ったこの治験薬が著効し、発作はほぼ完全に抑制されました。その後、患者さんは結婚してお子さんがいると伝え聞いています。

治験がその後も続けられる間に私は大学に戻り、てんかん治療グループのチーフとして再びこの薬の毒性を思い知らされることになります。別の医師が治験中に使った一人の患者さんで重症薬疹(スティーブンス・ジョンソン症候群)が出たことです。薬疹が恐ろしいのは、粘膜にアレルギー反応が及ぶことで、特に眼球粘膜である結膜や角膜に及んでしまうことです。眼科医の努力にもかかわらず、非常に残念なことに薬疹が角膜と涙腺に及んで失明に至ってしまいました。

薬=毒であることを肝に銘じられた薬なのです。